科普：胆固醇与心血管疾病

胆固醇与心血管疾病

杨潇潇，合肥工业大学；徐索文，中国科学技术大学；徐晓军，浙江大学

中国生物化学与分子生物学学会代谢专业分会

《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》显示，随着生活方式的改变，人群血清胆固醇水平的持续升高，若不加以控制，将导致2010年~2030年期间我国心血管病事件约增加920万。《中国心血管健康与疾病报告2022》显示我国心血管事件死亡率仍居首位，高于肿瘤及其他疾病。在每年的体检中，大家对“高血脂”、“高胆固醇血症”、“心血管疾病”这些词或许并不陌生。那么或许你会有以下疑问，比如什么是血脂、什么是高胆固血脂呢？过高的胆固醇对心血管疾病有什么危害？我们应当采取什么样的措施呢？

胆固醇是法国医生 François Poulletier de la Salle 于1784年在胆结石中发现的。胆固醇是细胞膜的主要组成成分，同时也是激素及胆酸合成的关键原料。胆固醇在血液中附着在一种叫载脂蛋白的蛋白质上。这种蛋白质和胆固醇的结合被称为脂蛋白。根据脂蛋白携带的成分，胆固醇有不同的类型，主要包括：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。临床上常说的血脂四项便包括：总胆固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯。若血液中胆固醇的总含量过高，心血管疾病的发生几率则会大大提高。近年来的研究显示发生血脂异常的年龄越小、持续时间越长，胆固醇累积负荷越重，心血管疾病发生风险越高。

LDL-C素来有“坏”胆固醇之称。它能将胆固醇颗粒输送到全身。目前普遍认为它与心血管疾病最为相关，当血管受到外界刺激（包括胆固醇水平过高）时，会造成血管内皮损伤，促进能大量吸收低密度脂蛋白的巨噬细胞等募集到损伤的血管处，巨噬细胞在摄取脂蛋白后形成泡沫细胞，导致斑块的逐渐形成，引起动脉粥样硬化。在便是血管变硬变窄的主要原因，是造成心血管疾病的主要因素之一。

HDL-C，被认为是“好”胆固醇，吸收多余的胆固醇，并把它带回肝脏进行代谢。但是近年来的研究显示单单提高HDL-C并不能有效降低心血管事件的发生。

那么胆固醇为什么会超标呢？一般来说，胆固醇的升高与遗传、年龄、饮食、运动等多方面因素相关。我国居民膳食结构不合理的问题突出，膳食脂肪供能比持续上升。为引导居民合理膳食，国家颁布和实施了一系列政策，同时实施了一系列国家行动和专项，如“合理膳食行动”、全民健康生活方式行动之“三减三健（减盐、减油、减糖；健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动”。2022年，中国营养学会发布新版《中国居民膳食指南（2022年）》，该指南基于营养学原理，紧密结合我国居民膳食消费和营养状况的实际情况制定，对2岁以上一般人群提出了8条平衡膳食准则：食物多样，合理搭配；吃动平衡，健康体重；多吃蔬果、奶类、全谷、大豆；适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉；少盐少油，控糖限酒；规律进餐，足量饮水；会烹会选，会看标签；公筷分餐，杜绝浪费。

当胆固醇水平高于一定上限时，临床医生会建议在控制饮食、增强运动的基础上服用相关药物。目前临床上所使用的降胆固醇药物主要包括：

①他汀类（如：洛伐他汀、辛伐他汀、阿伐他汀、瑞舒伐他汀），这是一类应用最为广泛的降胆固醇药物，能够阻断肝脏生成胆固醇所需的酶，继而降低血液中的胆固醇。该药物使用较为广泛，且对多数患者而已具有较高安全性，但也存在肌肉疼痛、肝损伤、增加糖尿病风险等副作用，且一些患者对该药物不敏感。

② 依泽麦布；该药通过阻止小肠中的胆固醇的吸收，降低血液中的胆固醇水平。在临床中，常用他汀类药物一同使用，以增加疗效。但与他汀类药物类似，该药物也有诱发肌肉疼痛、肝功能异常等副作用。

③ 贝特类（如：苯扎贝特、非诺贝特、吉非贝齐）；临床上主要用于降甘油三酯，也有降总胆固醇和LDL-C的作用；它们可通过加速脂蛋白的分解，同时减少肝脏中脂蛋白的合成，从而降低血脂。目前临床上主要使用非诺贝特。

④ 胆汁酸结合树酯（如：考来烯胺）；该药物能阻断胆酸的肠肝循环，加速LDL-C在血液中的清除，进而降低血清中LDL-C的水平。此类药物虽然能降低主要冠状动脉事件和冠心病死亡率，但临床上并不太常用。

⑤ 烟酸，又名维生素B3。该药通过多种作用机制抑制血脂，如抑制胆固醇、甘油三酯的合成等。烟酸通常作为饮食和生活方式改变的补充，而不是作为首选的单一治疗方法。

⑥贝派地酸；该药物是2020年上市的一种用于他汀类药物不耐受的患者；通过抑制胆固醇的生物合成路径发挥减少胆固醇合成、降低血脂的作用。

⑦ PCSK9抑制剂（如：依洛尤单抗、阿利西尤单抗、托莱西单抗和核苷酸类药物英克司兰纳）；该类药物包括抗体和核苷酸类药物，主要通过抑制PCSK9的水平继而提高低密度脂蛋白受体的蛋白，促进胆固醇的代谢、抑制血脂水平。该主要用于治疗原发性高胆固醇血症；但相对而言该类药物较为昂贵。

降胆固醇药物的研究仍在继续，比如近年来科学家发现Lp(a)（脂蛋白a）被认为是一种比LDL-C更“毒”的坏血脂，它的含量虽然较少，但“毒性”却更强，目前基于该靶点已经有专门的小分子抑制剂处于随机临床试验阶段。科研在进步，但对我们而言，更重要的是应当通过饮食和生活方式的改善来提高自身的身体素质，让我们的心血管系统更加年轻、健康。